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＜10月の対策講座＞項目ごとに見方を変えて！口腔外科の勉強法

合格までナビゲート！【第117回歯科医師国家試験】年間対策レクチャー #6 2023.10.10 会員限定

#国家試験

日中は暑い日もありますが、夜はだんだんと肌寒くなってきましたね。季節の変わり目なので体調にも気をつけながら今月も勉強を頑張っていきましょう。

さて、今月のテーマは口腔外科です。口腔外科は腫瘍、粘膜疾患、炎症、骨折、顎関節症など幅広いテーマを扱う範囲です。そのため、口腔外科の科目として同じ勉強法があるわけではなく、腫瘍などのテーマごとに問題を解くコツや勉強法が変わってくると考えています。今回は腫瘍、骨髄炎、骨折をテーマにそれぞれの勉強法を一緒に考えていきます。

腫瘍の最重要項目「病理画像」を手がかりにしよう！

はじめに口腔外科の大きなテーマである「腫瘍」の問題の考え方と勉強方法について解説していきます。口腔外科では、多くの種類の歯原性腫瘍が扱われているので覚えきれず苦手に思っている方も多いのではないでしょうか。

実は、腫瘍の特徴を覚える際に、最初から分類→症状→治療の流れに沿っていく必要はありません。大切な知識を軸として少しずつ肉付け（関連づけ）していけば大丈夫です。そう考えると少し心が楽になると思います。

腫瘍の問題を解く上で最も大切なことは「病理画像の鑑別」です。病理検査が確定診断に必要ですので、国家試験の腫瘍の問題を解く上でも最も信頼できるのが病理画像です。腫瘍の問題に苦手意識がある人はまず病理画像アトラスなどで病理画像を見ながら病名を覚えていくと良いと考えています。

コアとなる知識を覚えたら、できるところから少しずつ肉付けして覚えていきます。ここでは、エナメル上皮腫を例に一緒に考えてみましょう。

エナメル上皮腫は、上皮性の歯原性良性腫瘍に分類されます。治療は、周囲の骨を含んで腫瘍を切り出す顎骨切除術を基本として、２０歳未満は保存的外科療法（開窓、摘出・掻爬など）を行います。

さらに肉付けしていくと、臨床症状は頬舌的に顎骨の膨隆を認め、パノラマX線やCTではナイフカット状の歯根吸収や石鹸の泡状の陰影が確認できます。好発部位は下顎大臼歯部ですよね。このように重要な情報から少しずつ肉付けしていくと良いです。

今まで解説してきたような知識を肉付けして…というのも苦手な方は、まずは国家試験の過去問を解いてみましょう。その上で、答えだけでなく、問題と選択肢の単語を理解するところから始めてみるのもいいかもしれません。

なお、大学によっては20歳以上のエナメル上皮腫でも類型などによって保存的外科療法を採ると教わる場合があると思いますが、国家試験では20歳以上のエナメル上皮腫は顎骨切除術でOKです。（国家試験106回D 27で、25歳の女性のエナメル上皮腫において摘出掻爬正術が正答となったことがありますが、その際も顎骨切除術と共に正答となっています）

また、エナメル上皮腫の「開窓」や「摘出」についても念のため触れておきましょう。治療法の選択で、開窓と摘出（摘出掻爬＝摘出開放創＝反復掻爬）で悩まれる方は多いと思いますが、嚢胞性病変の大きいものであればまずは病変を小さくするために開窓を選択し、小さい物であれば摘出を行います。腫瘍性病変の大きいものは充実性で、開窓しても小さくなりませんので、摘出を選択してください。

骨髄炎の状態は問題文から「既往歴」を確認しよう！

続いて、「骨髄炎」を取り上げて解説していきます。骨髄炎とは、主に歯性感染により炎症が骨髄に波及した状態のことです。MRONJと骨髄炎を全く別のものとして覚えている方が多いと感じています。MRONJの背景には必ず骨髄炎が存在しており、骨髄炎の病態の1つとしてMRONJを考えるようにしてください。

骨髄炎の原因には大きく３つの原因があり、免疫低下を伴う歯性感染、薬剤関連、放射線関連が挙げられます。原因が異なるとそれぞれ、急性/慢性骨髄炎・MRONJ・放射線性骨髄炎と名称が変わります。つまり骨髄炎の鑑別方法は原因を知ることということになります。国家試験問題では、原因を知るために必要な情報は問題文の「既往歴」に書かれています。

具体的には、放射線性骨髄炎(顎骨壊死)の場合は顎骨周囲の放射線照射歴があるはずです。ビスフォスホネート製剤、デノスマブなどの骨吸収抑制薬や血管新生阻害剤等の治療歴が記載されていればまずMRONJで間違いありません。その他既往歴の記載がなく、歯性の感染巣があれば、歯性感染による骨髄炎と判断して良いでしょう。

他には血液検査データでの炎症を計測する項目を確認しましょう。白血球数、赤血球沈降速度、CRP、白血球分画などがありますよね。MRIにおいて骨髄が明瞭に描出されている時は急性骨髄炎が疑われます。

ステージ分類での骨髄炎の症状なども判断の材料になります。下の表の内、太字の部分がキーワードです。弓倉症状やVincent症状はよく問題文に書かれていますので、具体的な状況も理解するようにしましょう。